Sentirse bien no permite medir el riesgo de un cáncer de próstata. Lo que determina el riesgo es su biología, su extensión y el tiempo de vida que tiene por delante esa persona.

Hay una frase que escucho con frecuencia cuando hablo con hombres con cáncer de próstata: Doctor, pero yo estoy bien; no siento nada.

El hombre que tengo delante trabaja, viaja, hace ejercicio, tiene proyectos, mantiene su actividad sexual y muchas veces ni siquiera tiene dificultades para orinar. Llegó al diagnóstico porque un PSA (Antígeno Prostático Específico) se elevó, y una resonancia mostró una lesión y finalmente porque una biopsia confirmó lo que nadie quería encontrar.

Entonces aparece una contradicción difícil de procesar. Si tengo cáncer, ¿por qué no siento nada? Y si no siento nada, ¿por qué tendría que tratarme? La pregunta es completamente lógica.

Mi respuesta empieza siempre por el mismo lugar: sentirse bien no permite medir el riesgo de un cáncer de próstata.

De hecho, cuando encontramos un cáncer de próstata localizado, lo habitual es que el hombre no tenga síntomas. Y eso, lejos de ser una mala noticia, puede ser justamente nuestra ventaja. Significa que hemos encontrado la enfermedad antes de que produzca problemas y, muchas veces, cuando todavía existen distintas posibilidades de tratamiento con intención curativa.

No todos los cánceres de próstata son iguales

La palabra cáncer produce un impacto enorme. Después de escucharla, muchas personas dejan de escuchar todo lo que viene detrás. Sin embargo, en próstata no alcanza con saber que existe cáncer. Necesitamos saber qué cáncer tenemos delante. Hay tumores de próstata de crecimiento muy lento que pueden permanecer durante años sin comprometer la vida del hombre. En determinados pacientes, tratarlos inmediatamente podría generar más consecuencias que beneficios. Por eso existe la vigilancia activa.

En el otro extremo encontramos cánceres con características biológicas más agresivas, capaces de crecer, atravesar los límites de la próstata, comprometer ganglios o producir metástasis. Entre ambos extremos existen muchas situaciones intermedias. Por eso, después del diagnóstico, mi primera pregunta no es cómo vamos a tratarlo.

Es otra: ¿Qué riesgo de progresar o dar metástasis representa este cáncer para los próximos años de vida de esta persona?

Gleason e ISUP: entender el comportamiento del tumor

Una de las primeras cosas que revisamos es la biopsia. El patólogo observa las células tumorales y determina cuánto se diferencian de las células normales de la próstata. Históricamente esto se expresó mediante el puntaje de Gleason. Actualmente utilizamos también los grupos de grado ISUP, que permiten explicar el riesgo de manera más sencilla. Un ISUP 1 corresponde a Gleason 3+3 y suele representar una enfermedad de bajo riesgo cuando el resto de los parámetros acompañan. ISUP 2 corresponde a Gleason 3+4. ISUP 3, a Gleason 4+3. ISUP 4 y 5 representan tumores de mayor grado.

La diferencia entre un Gleason 3+3 y un Gleason 4+3 no es simplemente matemática. Nos está hablando de una biología diferente.

Las guías internacionales actuales clasifican el riesgo combinando precisamente estos datos con el PSA y la extensión clínica. Un cáncer localizado de bajo riesgo reúne ISUP 1, PSA menor de 10 ng/ml y enfermedad clínica limitada. En cambio, ISUP 4 o 5, PSA superior a 20 ng/ml o una enfermedad localmente más extendida colocan al paciente en una categoría de alto riesgo.

Por eso 2 hombres que dicen tengo cáncer de próstata pueden estar hablando de enfermedades completamente diferentes.

El PSA tampoco cuenta toda la historia

El PSA sigue siendo importante después de la biopsia, pero tampoco decide solo. Analizamos su valor, el volumen prostático, la resonancia, cuánto tumor apareció en las muestras, dónde está localizado y qué características presenta. La resonancia magnética de próstata nos aporta información anatómica muy valiosa. Permite evaluar dónde está el tumor, su relación con la cápsula prostática y otras estructuras.

En determinados grupos de riesgo necesitamos además estudiar si existe enfermedad fuera de la próstata mediante estudios de estadificación. Es decir, vamos reuniendo piezas: PSA + biopsia + ISUP/Gleason + resonancia + estadio + características personales. Recién entonces empezamos a comprender el riesgo real.

Si estoy bien, ¿qué riesgo existe en esperar?

Depende del cáncer. Esta es probablemente la respuesta más importante de todo el artículo.

Si tenemos un cáncer de bajo riesgo correctamente estudiado, esperar puede ser exactamente la conducta correcta. Pero no hablamos de olvidarnos de la enfermedad. Hablamos de vigilancia activa. La vigilancia activa significa controlar el cáncer siguiendo un protocolo y ofrecer tratamiento curativo si aparecen señales de progresión. Las recomendaciones europeas consideran esta estrategia una alternativa fundamental para determinados cánceres localizados de bajo riesgo y algunos casos seleccionados de riesgo intermedio favorable. Esto evita tratar innecesariamente a hombres cuyo cáncer probablemente no vaya a comprometer su vida.

Pero trasladar ese razonamiento a todos los cánceres de próstata sería un error. Cuando encontramos características de riesgo intermedio desfavorable o alto riesgo, el comportamiento esperado de la enfermedad cambia. Y ahí el tiempo adquiere otro valor.

El objetivo es actuar mientras todavía podemos curar

Muchas veces le explico al paciente algo muy sencillo. No queremos esperar a que el cáncer produzca síntomas para empezar a preocuparnos. Queremos encontrarlo antes. Los datos poblacionales ayudan a entender por qué, aunque nunca pueden predecir exactamente qué ocurrirá con una persona.

Según datos recientes publicados por la American Cancer Society, la supervivencia relativa a cinco años para el cáncer de próstata diagnosticado en etapa localizada supera el 99 %. Cuando la enfermedad ya es metastásica, es decir, se encuentra a distancia, esa cifra es aproximadamente 38 %.

Estos porcentajes no significan que un cáncer localizado vaya inevitablemente a transformarse en metastásico si no se trata. Tampoco sirven para predecir cuánto vivirá una persona determinada.

Sí muestran algo importante. El momento en que diagnosticamos y tratamos una enfermedad clínicamente significativa importa. Nuestro objetivo es controlar el cáncer cuando todavía tenemos posibilidades de hacerlo con intención curativa.

La edad importa, pero importa todavía más la expectativa de vida

Otro comentario frecuente es: Doctor, tengo 70 años. ¿Vale la pena hacer algo? La edad del documento no responde esa pregunta.

Hay hombres de 70 años con enfermedades importantes y una expectativa de vida limitada. Y hay hombres de la misma edad activos, saludables, con proyectos y potencialmente muchos años por delante. Por eso las decisiones no deberían basarse únicamente en edad cronológica.

Las guías europeas remarcan la importancia de la expectativa de vida y del estado general. Incluso señalan que los hombres con una expectativa inferior a aproximadamente 10 años tienen menor probabilidad de beneficiarse de estrategias de diagnóstico precoz.

El mismo razonamiento atraviesa las decisiones terapéuticas. Cuando analizamos un cáncer de próstata tenemos que mirar simultáneamente la expectativa de vida del hombre y la expectativa de comportamiento del tumor. Ahí está gran parte de la decisión.

Entiendo por qué cuesta decidir

Hay algo profundamente humano detrás de todo esto. El paciente está sentado frente a mí y se siente bien. Pero yo le estoy hablando de probabilidades futuras. Al mismo tiempo, las posibles consecuencias del tratamiento son mucho más fáciles de imaginar. Es comprensible que el riesgo del tratamiento parezca más real que el riesgo de una enfermedad que todavía no se siente. Por eso informar bien no significa asustar. Tampoco significa minimizar. Significa poner ambos riesgos sobre la mesa. El riesgo de tratar y el riesgo de no tratar. Una buena decisión necesita comprender los dos.

Mi criterio cuando tengo al paciente delante

Cuando veo a un hombre recientemente diagnosticado, intento no empezar hablando de tratamientos.

Primero reconstruyo su enfermedad. Después miro a la persona. Pregunto sus miedos y deseos.  Y recién entonces hablamos de su enfermedad y las opciones. A algunos hombres les digo que no necesitan tratarse ahora y que la mejor decisión es vigilancia activa. A otros les explico que existe más de una alternativa razonable y analizamos ventajas y consecuencias. Y hay pacientes en los que las características del cáncer hacen que mi recomendación sea no postergar un tratamiento con intención curativa. Eso es lo que significa personalizar. No hacer menos. No hacer más. Hacer lo que corresponde para ese cáncer y para ese hombre.

La pregunta que realmente deberíamos hacernos

Si te diagnosticaron cáncer de próstata y te sentís perfectamente bien, no hay ninguna contradicción. Muchas veces encontramos la enfermedad precisamente porque hicimos el diagnóstico antes de que aparecieran síntomas. Por eso no quiero que tomes una decisión simplemente porque escuchaste la palabra cáncer. Pero tampoco quiero que la ausencia de síntomas te dé una tranquilidad que quizá tu enfermedad no justifica. Hay una pregunta mucho mejor que ¿cómo me siento hoy?

¿Qué riesgo representa este cáncer para los próximos 10 años de mi vida?

Para responderla necesitamos conocer su biología, su extensión y tus características personales. Después podremos hablar de vigilancia activa, cirugía, radioterapia o la alternativa que corresponda. Y ahí cambia completamente la conversación. Ya no decidimos desde el miedo a tener cáncer. Tampoco desde el miedo al tratamiento. Decidimos entendiendo el riesgo. Porque el objetivo no es simplemente vivir sin cáncer en un estudio. El objetivo es algo bastante más importante:

Curar cuando necesitamos curar, preservar cuando podemos preservar y evitar tratamientos cuando no hacen falta. Esa es, para mí, la verdadera medicina de precisión aplicada al cáncer de próstata.

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Dr. Martín Piana
Urólogo y uro-oncólogo
Especialista en diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la próstata