El desafío no siempre es aprender. Muchas veces es desaprender. En medicina, como en la vida, cuesta cambiar. Cuesta abandonar conceptos, técnicas y conductas que repetimos durante años y aceptar que aquello que alguna vez fue correcto hoy puede haber sido superado. Desaprender probablemente sea más difícil que aprender algo nuevo. Y esto es precisamente lo que está ocurriendo con la manera en que diagnosticamos el cáncer de próstata y, particularmente, con la biopsia.
Durante décadas, el diagnóstico del cáncer de próstata se basó en la biopsia sistemática transrectal. Como no podíamos ver con precisión dónde estaba una eventual lesión, tomábamos múltiples muestras de diferentes sectores de la próstata intentando encontrarla. Era una estrategia razonable para la información y la tecnología disponibles en ese momento.
Pero tenía limitaciones. La biopsia transrectal sistemática puede no detectar tumores clínicamente significativos, especialmente cuando se encuentran en zonas de más difícil acceso, como determinados sectores anteriores o apicales. A esto se suma el riesgo infeccioso inherente al paso de la aguja a través del recto.
El problema es que la medicina cambió.
La resonancia magnética multiparamétrica nos permitió empezar a identificar lesiones sospechosas dentro de la próstata. Dejamos de tener solamente un PSA elevado y una glándula que debíamos muestrear para comenzar a disponer de un verdadero blanco. Una lesión que podemos localizar, medir, categorizar mediante PI-RADS y posteriormente intentar biopsiar de manera dirigida. Y si ahora podemos ver dónde está la sospecha, resulta inevitable hacernos una pregunta: ¿tiene sentido seguir biopsiando de la misma manera que cuando no podíamos verla?
De tomar muestras a navegar hacia una lesión
La biopsia por fusión de imágenes representa mucho más que una evolución de la ecografía. Permite relacionar la información obtenida previamente en la resonancia con las imágenes ecográficas que vemos durante el procedimiento y dirigir las muestras hacia las áreas que realmente queremos estudiar.
Pero tampoco todas las formas de hacer fusión son iguales.
En nuestro caso utilizamos KOELIS Trinity®, una plataforma diseñada específicamente para el diagnóstico de precisión de la próstata. Su sistema permite reconstruir tridimensionalmente la glándula, integrar la información de la resonancia, planificar los blancos, navegar durante el procedimiento y registrar espacialmente dónde fueron obtenidas las muestras. La tecnología OBT Fusion® permite además trabajar sobre las variaciones y deformaciones que puede experimentar la próstata durante el procedimiento.
Esto cambia profundamente el concepto de biopsia. Ya no se trata simplemente de introducir una aguja y obtener varios fragmentos de tejido. Se trata de saber qué buscamos, dónde está, cómo vamos a llegar y poder registrar dónde tomamos cada muestra.
La vía transperineal agrega otra ventaja importante: permite acceder a diferentes regiones de la próstata sin atravesar el recto, disminuyendo significativamente el riesgo de complicaciones infecciosas y facilitando el acceso a determinadas lesiones anteriores y apicales. Pero la tecnología, por sí sola, tampoco alcanza. La precisión depende de la calidad de la resonancia, de su interpretación, de la planificación previa, del sistema de fusión y navegación utilizado y, fundamentalmente, de la experiencia del equipo que realiza el procedimiento. La precisión no viene dentro de una máquina. Se construye alrededor de ella.
Biopsiar mejor también significa diagnosticar mejor. Identificar correctamente la lesión y obtener tejido representativo permite conocer con mayor precisión qué tipo de tumor estamos enfrentando. Y esa información será la que posteriormente nos permita decidir si ese hombre necesita vigilancia activa, algún tratamiento seleccionado o un tratamiento radical. Por eso el verdadero avance no consiste simplemente en encontrar más cáncer. Consiste en encontrar mejor el cáncer que realmente importa y obtener la información necesaria para tomar la decisión correcta.
La pregunta incómoda que también debemos hacernos los médicos
Y aquí aparece una paradoja que deberíamos discutir entre nosotros. Vamos a congresos. Escuchamos hablar de resonancia multiparamétrica, biopsia dirigida, fusión de imágenes, vía transperineal, navegación tridimensional y diagnóstico de precisión. Conocemos las nuevas posibilidades y discutimos sobre ellas. Sin embargo, muchas veces volvemos al consultorio y seguimos indicando exactamente lo mismo que hacíamos años atrás.
A veces el argumento es muy simple: “No cuento con esa tecnología, entonces no la indico”.
Pero quizás la pregunta debería ser otra.
Si yo estuviera del otro lado del escritorio, con un PSA elevado y una lesión PI-RADS 4 en mi próstata, ¿qué biopsia elegiría para mí?
Ese ejercicio cambia completamente la perspectiva.
Nuestra obligación como médicos no debería limitarse a ofrecer aquello que tenemos disponible. También debemos explicarle al paciente cuáles son las alternativas existentes y cuál consideramos más adecuada para su situación, incluso cuando esa tecnología no esté en nuestras manos. Porque una cosa es que una determinada tecnología no esté disponible. Otra muy diferente es que el paciente no sepa que existe. Y cuando la disponibilidad del médico termina condicionando la información o definiendo la indicación, alguien termina pagando el costo de esa decisión. Ese alguien es el paciente.
Por eso desaprender importa. Porque innovar en medicina no significa solamente incorporar una resonancia, comprar una plataforma de fusión o disponer de una nueva tecnología. Significa estar dispuesto a revisar aquello que hacemos todos los días y preguntarnos si todavía representa la mejor alternativa que podemos ofrecer. La biopsia sistemática tuvo su momento y cumplió un papel fundamental cuando no podíamos ver dónde estaba la lesión. Hoy podemos obtener mucha más información antes de introducir una aguja.
Podemos ver. Podemos localizar. Podemos planificar. Podemos navegar. Podemos registrar. Entonces quizás el verdadero cambio no sea solamente tecnológico. Es un cambio en nuestra manera de pensar el diagnóstico del cáncer de próstata. Porque cuando se trata de responder una de las preguntas más importantes en la vida de un hombre, hacer lo que siempre hicimos ya no debería ser suficiente.
El cambio comienza cuando estamos dispuestos a desaprender.
Dr. Martín Piana
Urólogo y uro-oncólogo
Especialista en diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la próstata
