Hay una pregunta que escucho cada vez más en el consultorio. Doctor, ¿usted me va a operar con robot? A veces viene inmediatamente otra. ¿Con qué robot? Es lógico. La cirugía robótica se instaló rápidamente en la conversación sobre cáncer de próstata. Los pacientes leen sobre ella, ven publicaciones en redes sociales, conocen a alguien que se operó y llegan a la consulta buscando la tecnología que consideran más moderna.
Pero hay una pregunta mucho más importante que pocas veces aparece: ¿Quién va a manejar ese robot y qué experiencia tiene el equipo que va a operarme?
Después de muchos años haciendo cirugía urológica mínimamente invasiva, primero laparoscópica y ahora robótica, hay algo que considero fundamental explicar.
El robot no opera solo. No decide dónde cortar. No sabe cuánto tejido preservar. No reconoce por sí mismo qué estructura conviene respetar. No decide cómo abordar un tumor complejo. No determina cuándo preservar los nervios relacionados con la función sexual ni cómo reconstruir los tejidos. Es una herramienta extraordinariamente sofisticada. Pero sigue siendo una herramienta. Y como ocurre con cualquier herramienta quirúrgica, el resultado depende en gran medida de las manos, los ojos y las decisiones de quien la utiliza.
Entonces, ¿para qué sirve realmente el robot?
Sirve para potenciar al cirujano. Esa es probablemente la manera más sencilla de explicarlo. En una cirugía robótica, el cirujano se sienta frente a una consola y controla los instrumentos que están dentro del paciente. Sus movimientos son trasladados al campo quirúrgico mediante brazos robóticos. El sistema ofrece visión tridimensional aumentada, instrumentos articulados con gran libertad de movimiento, filtrado del temblor y una enorme capacidad para trabajar en espacios anatómicos pequeños.
En la próstata esto tiene especial importancia. La próstata está ubicada profundamente en la pelvis, debajo de la vejiga y rodeada por estructuras que debemos tratar con enorme cuidado. A pocos milímetros tenemos el esfínter relacionado con la continencia urinaria, los haces neurovasculares vinculados con la función eréctil, la uretra, la vejiga y el recto.
Cuando operamos un cáncer de próstata no estamos simplemente intentando sacar una próstata. Tenemos varios objetivos al mismo tiempo: Queremos controlar el cáncer, preservar la continencia urinaria y, cuando las características oncológicas y personales del paciente lo permiten, intentamos preservar también la función sexual.
Ahí la precisión importa. Y mucho.
La tecnología mejora lo que el cirujano puede hacer. No reemplaza lo que el cirujano sabe.
Este punto me parece central porque alrededor de la cirugía robótica se generó una idea equivocada. Que tener un robot transforma automáticamente una cirugía en una buena cirugía. No funciona así. Podemos darle a una persona una cámara extraordinaria. Eso no la convierte automáticamente en fotógrafo. Podemos darle a un piloto el avión más avanzado. El avión mejora sus capacidades, pero sigue necesitando conocimiento, entrenamiento y criterio. En cirugía ocurre algo parecido. El robot mejora la visión y la movilidad. Permite movimientos extremadamente precisos. Facilita determinadas disecciones y reconstrucciones. Reduce algunas limitaciones ergonómicas de la laparoscopia convencional. Pero no aporta criterio quirúrgico. El cirujano tiene que conocer la anatomía. Tiene que reconocer los planos. Tiene que anticipar dificultades. Tiene que saber cómo reaccionar cuando la anatomía no es la esperada. Y sobre todo tiene que entender qué necesita preservar en cada paciente sin comprometer el objetivo oncológico.
La experiencia continúa teniendo valor incluso cuando utilizamos una tecnología capaz de facilitar enormemente la operación.
Mi llegada al robot no empezó con el robot.
En mi caso particular, cuando comencé a realizar cirugía robótica no estaba empezando a operar la próstata. Llegaba después de más de dos décadas trabajando en cirugía urológica mínimamente invasiva y laparoscopia. Eso importa. Porque muchas de las decisiones que tomamos durante una cirugía robótica no nacieron con la robótica. Reconocer planos anatómicos. Controlar un sangrado. Diseccionar alrededor de estructuras delicadas. Trabajar dentro de una pelvis profunda. Reconstruir tejidos. Resolver una anatomía difícil. Todo eso forma parte del oficio quirúrgico. La robótica cambió mi manera de ejecutar muchos de esos movimientos. Los hizo más naturales, precisos y ergonómicos. Pero no reemplazó lo aprendido anteriormente. Lo potenció.
Por eso nunca pensé mi transición de la laparoscopia a la robótica como empezar de cero. La entendí como una evolución. Primero aprendimos a operar mediante grandes incisiones. Después aprendimos a hacerlo mirando una pantalla y utilizando instrumentos laparoscópicos. Ahora podemos hacerlo con visión tridimensional aumentada e instrumentos articulados controlados desde una consola. La tecnología evolucionó. El conocimiento acumulado sigue estando detrás.
Entonces, ¿la cirugía robótica es mejor?
La pregunta está mal planteada si la hacemos sin contexto. Yo no elegiría una cirugía solamente porque existe un robot. Primero preguntaría si ese paciente realmente necesita cirugía. Después evaluaría qué operación necesita. Y recién entonces analizaría cuál es la mejor manera de realizarla. En un hombre con cáncer de próstata localizado en quien decidimos que la prostatectomía radical es la opción adecuada, la robótica ofrece ventajas técnicas importantes para realizar una cirugía mínimamente invasiva. Pero tener acceso a un robot no convierte automáticamente a la cirugía en la mejor decisión para todos. Hay hombres con cáncer de próstata que pueden beneficiarse de vigilancia activa. Otros pueden necesitar radioterapia. Otros pueden ser candidatos a diferentes estrategias según el riesgo de su enfermedad, edad, expectativa de vida y prioridades personales.
La primera decisión importante no es con qué operar. Es decidir si debemos operar. Esa diferencia para mí es fundamental.
Cuando operamos, tampoco todos necesitan exactamente la misma cirugía.
Dos hombres pueden tener cáncer de próstata y necesitar prostatectomía radical, pero eso no significa que debamos realizar exactamente la misma operación. La localización y extensión del tumor importan. La resonancia importa. La anatomía importa. La función sexual previa importa. La continencia previa importa. La edad y las enfermedades asociadas importan. En determinados pacientes podemos realizar una preservación neurovascular más amplia. En otros, hacerlo podría comprometer el margen oncológico. En algunos necesitamos una linfadenectomía. En otros no está indicada. La tecnología permite ejecutar esas decisiones con enorme precisión. Pero primero alguien tiene que tomarlas. Y esa es otra razón por la que digo que el robot potencia al cirujano, pero no reemplaza su criterio.
La verdadera evolución de la cirugía.
Después de muchos años operando, la cirugía robótica me parece uno de los grandes avances de nuestra especialidad. Pero precisamente por valorarla, creo que debemos explicar correctamente qué es. No es una máquina que reemplaza al cirujano. Es una herramienta que amplifica sus capacidades. Le da mejores ojos. Le da instrumentos con mayor libertad de movimiento. Le permite trabajar con precisión dentro de espacios muy pequeños. Pero detrás de cada movimiento continúa existiendo una decisión humana. Y alrededor de esa decisión existe un equipo. La mejor cirugía robótica no empieza cuando encendemos el robot. Empieza mucho antes. Empieza con un diagnóstico correcto. Con una buena selección del paciente. Con imágenes bien interpretadas. Con planificación. Con experiencia quirúrgica. Con un equipo entrenado. Y continúa después, acompañando la recuperación y evaluando los resultados. Por eso, cuando un hombre me pregunta si el robot es importante, mi respuesta es sí. Importa mucho. Pero inmediatamente agregaría algo. No elijas solamente un robot. Elegí el criterio con el que van a decidir si necesitás operarte. Elegí la experiencia de quien va a manejarlo. Elegí un equipo capaz de acompañarte antes, durante y después de la cirugía. Porque la tecnología puede cambiar nuestra manera de operar. Pero sigue siendo el conocimiento humano el que decide cómo utilizarla.
Dr. Martín Piana
Urólogo y uro-oncólogo
Especialista en cirugía urológica mínimamente invasiva y robótica
